Bundessozialgericht entscheidet über Rezepturen:
Apotheker dürfen komplette Packungen verwendeter Fertigarzneimittel abrechnen Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 13. November 2025 (Az.: B 3 KR 4/24 R) entschieden, dass für die Vergütung der Abgabe von Rezepturarzneimitteln grundsätzlich an den Apothekeneinkaufspreisen der kleinsten Abpackungen anzuknüpfen ist, die für die Zubereitungen jeweils mindestens erforderlich waren. Das Gericht stellte dafür auf § 5 Abs. 2 Arzneimittelpreisverordnung („AMPreisV“) ab.
Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:
Der klagende Apotheker gab 2018 und 2019 auf ärztliche Verordnungen von ihm hergestellte Zubereitungen aus Stoffen und Fertigarzneimitteln für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr ab. Er rechnete diese ab und erhielt sie von der beklagten Krankenkasse zunächst vergütet. Der Abrechnung der nicht verschreibungspflichtigen Rezepturarzneimittel lag jeweils der Einkaufspreis für das verwendete Fertigarzneimittel (Mitosyl®) in der geringsten Packungsgröße und teilweise zudem der Einkaufspreis für den verwendeten Stoff (Neribas®) in den üblichen Abpackungen, die für die jeweilige Zubereitung mengenmäßig erforderlich waren, nebst Zuschlägen zugrunde. Zur Herstellung der Rezepturarzneimittel benötigte der Kläger jeweils geringere als diese Verpackungsmengen. Die beklagte Krankenkasse retaxierte in der Folge die vergüteten streitigen Abrechnungen und rechnete 2019 und 2020 die beanstandeten Abrechnungen gegen spätere unstreitige Vergütungsforderungen des klagenden Apothekers auf. Dabei macht die Krankenkasse geltend, nach der AMPreisV seien Einkaufspreise nur jeweils entsprechend der tatsächlich verarbeiteten Menge anteilig, im Verhältnis zu den Einkaufspreisen der üblichen abpackung und erforderlichen Packungsgröße, zu berücksichtigen und hierauf Zuschläge zu erheben gewesen. Die darüberhinausgehende Vergütung der jeweils abgerechneten Rezepturarzneimittel sei daher zu retaxieren angewiesen.
Das erstinstanzliche Sozialgericht Münster hat in seinem Urteil vom 3. November 2021 der auf Zahlung der einbehaltenen Vergütung gerichteten Klage des Apothekers stattgegeben. Das Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen hat in seinem Urteil vom 17. Januar 2024 die dagegen eingereichte Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Zur Begründung führte das Gericht aus, der klagende Apotheker habe für die streitigen Abrechnungen einen Vergütungsanspruch in der streitigen Höhe. Die beklagte Krankenversicherung gehe zu Unrecht davon aus, dass der Apotheker bei der Abrechnung des Preises für die Rezepturarzneimittel nicht jeweils die Einkaufspreise der kleinsten erhältlichen Menge verwendeter Stoffe und Fertigarzneimittel habe ansetzen dürfen, sondern nur einen Anteil dieser Preise, der der jeweils ordnungsgemäß tatsächlich verbrauchten Menge entspreche.
Das Bundessozialgericht hatte sodann über die von der beklagten Krankenkasse eingereichte Revision zu entscheiden.
Aus den Gründen:
Das Bundessozialgericht erachtete die Revision der beklagten Krankenkasse als unbegründet. Zu Recht hätten die Vorinstanzen für die Vergütung der Abgabe von Rezepturarzneimitteln an den Apothekeneinkaufspreisen der Verpackungen angeknüpft, die für die Zubereitungen jeweils mindestens erforderlich waren.
Auf die streitgegenständlichen Abrechnungen von nicht verschreibungspflichtigen Rezepturarzneimitteln finde die AMPreisV (analog) Anwendung. Die verordneten Rezepturarzneimittel für Kinder unter 12 Jahren gehören zum Versorgungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung und unterliegen für ihre Abrechnung – nicht anders wie aufgrund von § 129 Abs. 5a SGB V nicht verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel – in analoger Anwendung der AMPreisV. § 129 Abs. 5a SGB 5 enthalte mit dem Verweis auf § § 2,3 AMPreisV zwar nur für nicht verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel eine preisrechtliche Sonderregelung. Diese sei aber auf Rezepturarzneimittel analog anzuwenden, soweit darin verwendete nicht verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel entgegen § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht vom Versorgungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen seien.
Insoweit sei auch § 5 Abs. 2 AMPreisV, wonach bei der Abgabe einer Zubereitung aus einem Stoff oder mehreren Stoffen, die in Apotheken angefertigt werden, unter anderem ein Festzuschlag von 90 % auf die Apothekeneinkaufspreise ohne Umsatzsteuer für Stoffe und erforderliche Verpackungen zu erheben, analog anwendbar. Nach der gesetzlichen Regelung sei von den Apothekeneinkaufspreisen der für die Zubereitung erforderlichen Mengen an Stoffen und Fertigarzneimittel auszugehen, wobei bei Stoffen der Einkaufspreis der üblichen Abpackung und bei Fertigarzneimitteln der Einkaufspreis der erforderliche Packungsgröße, höchstens jedoch der Apothekeneinkaufspreis, der für Fertigarzneimittel bei Abgabe in öffentlichen Apotheken gelte, anzusetzen sei.
Das Bundessozialgericht machte unmissverständlich deutlich, dass § 5 Abs. 2 AMPreisV als abstrakte Preisberechnungsregelung und Grundlage für den Festzuschlag allein maßgebend an den Einkaufspreisen der Packungen, die mindestens erforderlich waren, um die für die einzelne Zubereitung konkret verordneten Mengen zu erhalten, anknüpfe. Nur für diese erhältlichen Packungen würden auch ohne weiteres feststellbare Apothekeneinkaufspreise gelten, auf die die Rechtsgrundlage mit dem „Einkaufspreis der üblichen Abpackung“ und dem „Einkaufspreis nach § 3 Abs. 2 der erforderlichen Packungsgröße“ Bezug nehme. In diesem Zusammenhang würden sich die Begriffe „üblich“ auf die „Abpackung“ und „erforderlich“ auf die „Packungsgröße“ und gerade nicht auf eine für die Zubereitung erforderliche Menge und auch nicht auf eine Teileinheit einer Abpackung oder Packungsgröße beziehen.
Eine allein mengenbezogene konkrete Preisberechnung ließe sich zwar grundsätzlich bei der Abgabe von Stoffen vertraglich vereinbaren. Eine solche vertragliche Vereinbarung lag im vom Bundessozialgericht zu entscheidenden Fall jedoch nicht vor.
Das Bundessozialgericht führte weiter aus, dass die auch im Interesse der Vereinfachung ergangenen Vorschriften der AMPreisV über die Preisbildung diesen Zweck eher dann erfüllen würden, wenn für die routinemäßige Abrechnung von zahlreichen Verordnungsfällen an ohne weiteres feststellbare Preise tatsächlich erhältlicher Abpackungen und Packungsgrößen angeknüpft werde, statt an rechnerisch erst zu ermittelnden (fiktiven) Preisen. Im hier besprochenen Fall beanspruchte der Kläger somit zu Recht die Auszahlung der im Wege der Aufrechnung seitens der beklagten Krankenkasse einbehaltenen Vergütung.
Fazit: Das Urteil des Bundessozialgerichts kann als „wegweisend“ für viele weitere Fälle eingeordnet werden. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts gilt für Arznei- und Hilfsstoffe. Die Apotheker können sich nun unter Verweis auf das hier gegenständliche Urteil des Bundessozialgerichts gegen etwaige Rezeptur-Retaxationen zur Wehr zu setzen. Das Urteil dient auch als Argumentationsgrundlage im Streit mit den Kassen um die Abrechnung von Rezepturen nach Kündigung der Hilfstaxe 1 und 2. In diesem Zusammenhang sind bereits mehrere Klagen anhängig. Die Auffassung der Kassen in diesen Fällen, dass nur anteilig berechnet werden könne, ist durch das Urteil des Sozialgerichts widerlegt. Es besteht also nun für Apotheker die Möglichkeit, sich (im Klagewege) aufgrund von Retaxationen entgangene Vergütung „zurückzuholen“. Dabei unterstützen wir Sie gerne.
